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REMEMBER-CHILE IMPUGNA EL INFORME MÉDICO SOBRE LA CAPACIDAD DEL GENERAL PINOCHET PARA ENFRENTAR UN PROCESO JUDICIAL

En el Reino Unido, la Ley de Extradición de 1989 otorga al Ministro del Interior un campo discrecional amplio pero poco definido sobre la decisión de extraditar o no. De ese modo, el Ministro del Interior asume un papel explícitamente judicial, y se esperaría que las decisiones que tome sean todo lo coherente con la ley y con los intereses de la justicia como sea posible. De allí resulta elemental, por ejemplo, que el Ministro del Interior deba mostrar respeto por la ley.

La cuestión de la capacidad para enfrentar un proceso judicial tiene antecedentes legales bien establecidos, proporcionados por el caso de la Reina contra Pritchard (1836), por la ley de Procedimiento Criminal (Insanía) de 1964 y por el precedente establecido por la práctica. Cualquier desviación significativa con respecto a esos fundamentos, sea de parte del Ministro del Interior o de cualquiera otra parte involucrada en decidir sobre la capacidad para enfrentar un juicio, debería llevarse adelante con máxima prudencia. Hacerlo con liviandad podría constituir un abuso legal.

Según la ley, los criterios de incapacidad para ser sometido a juicio se centran en la simple cuestión de si el acusado es capaz de tomar parte en los procedimientos legales, es decir: si puede entender lo que le está ocurriendo en la corte, si es capaz de ofrecer los elementos básicos para su defensa, y si puede comunicarse en forma satisfactoria.

Chiswick extrae del caso Pritchard una cita que ayuda a definir la ley sobre la capacidad de enfrentar procesos judiciales. En las instrucciones al jurado, se le pide a éste decidir si el acusado tenía,

capacidad intelectual suficiente para comprender el curso del proceso como para defenderse en forma correcta, para saber que puede impugnar a todo miembro del jurado que él pueda objetar, y para poder comprender los pormenores de la evidencia.[1]

En la práctica, esto equivale a la capacidad del acusado para,

1. dar instrucciones a su abogado
2. declararse (culpable o inocente) frente a la acusación
3. impugnar a un miembro del jurado
4. comprender la evidencia.
[2]

No existe, esencialmente, otra definición legal que ésta, ni tampoco criterios clínicos específicos. " 'Inaptitud para ser sometido a juicio' es un concepto general que se refiere a todos aquellos factores que pueden hacer que un acusado sea incapaz de enfrentar un juicio."[3]

Pueden haber razones físicas de inaptitud para comparecer en un juicio, pero esto parece no ser un problema para el Senador Pinochet. El informe médico así lo establece: "Físicamente el Senador Pinochet podría en el momento actual presentarse a juicio". En opinión de los médicos que lo examinaron, es más bien por razones mentales o psicológicas que "el Senador Pinochet no está apto para participar plenamente en un juicio".

Por lo tanto, lo que debe determinarse es la capacidad mental del senador Pinochet para enfrentar un juicio. Sobre esto, Chiswick nos exige ser claros. Los precedentes legales establecen que "la presencia de un trastorno mental grave no descarta necesariamente la posibilidad de un proceso judicial. El meollo de todo este asunto está en la capacidad del acusado para comprender y comunicarse."[4] En otras palabras, lo único que importa para juzgar la capacidad del acusado para enfrentar un juicio es la presencia o no de un defecto mental capaz de privarlo de la facultad de participar en forma satisfactoria en el proceso judicial."

Chiswick nos da una idea de la magnitud del déficit mental necesario para aceptar esta incapacidad: "Habitualmente la apariencia y conducta general del acusado, su uso del lenguaje y su capacidad de contestar preguntas no dejarán duda alguna en el entrevistador acerca de la incapacidad del acusado para ir a juicio. Indudablemente, cuando tal capacidad pudiera estar en juego, la anormalidad se pondrá de manifiesto dentro de los primeros minutos de la entrevista. La incapacidad para enfrentar un juicio se podrá invocar cuando el acusado… presente tal alteración del afecto, de los procesos del pensar o de la cognición que harán que tanto la comprensión como la comunicación estén seriamente impedidas."[5]

Por lo tanto, estamos hablando de casos de "trastornos mentales graves (por ejemplo: psicosis funcional, enfermedad orgánica cerebral, y deficiencia mental)…"[6] En el caso del senador Pinochet, la presencia de enfermedad cerebral orgánica - siempre que afecte la capacidad para enfrentar un juicio - parece ser la cuestión fundamental.

Una vez más Chiswick alerta a quienes llevan a cabo una evaluación psiquiátrica, que ésta "es subjetiva, en donde resulta esencial considerar los criterios descritos más arriba."[7] Es más, el autor cita un estudio acerca de un programa de tratamiento hospitalario para pacientes que se encontraban incapacitados para ir a juicio, cuyo núcleo estaba en el adiestramiento sobre los procedimientos de la corte. Ello subraya que es necesario dirigir nuestra atención a los "déficits específicos que resultan en que un acusado sea incompetente."[8]

A continuación presentamos una crítica, desde el punto de vista reseñado más arriba, del informe médico sobre el Senador Pinochet que hizo al Ministro del Interior Jack Straw inclinarse a liberarlo. Este análisis fue solicitado por Remember-Chile a un consultor especialista en psiquiatría gerontológica.

 

COMENTARIOS ACERCA DEL INFORME MÉDICO SOBRE LA SALUD DEL SENADOR AUGUSTO PINOCHET UGARTE

Introducción

El autor de este comentario es Master of Sciences por la Universidad de Oxford, Consultor en Psiquiatría Geriátrica del Servicio Nacional de Salud británico y Miembro del Royal College of Psychiatrists del Reino Unido.

Para la elaboración del mismo, el autor se ha basado en el informe íntegro y en las cartas complementarias publicadas en español por el diario El Mundo, y en la versión en inglés de dicho informe publicado por los diarios The Independent y The Guardian. El autor asume que dichas publicaciones habrían reproducido fielmente los informes y cartas de los especialistas profesor Sir John Grimley-Evans, Dr. J. Denham, Profesor Andrew Lees y neuropsicóloga Dra. Maria A. Wyke, que examinaron al senador Pinochet el 5 de enero de 2000 en el hospital Northwick Park. También se ha tenido en cuenta la carta del profesor Liam Donaldson, Director de Sanidad, a la Sra. Fenella Tayler, de la Sección de Extradiciones del Home Office, fechada el 7 de enero de 2000.

Según esas fuentes, los facultativos concluyeron que el Sr. Augusto Pinochet Ugarte presenta un deterioro de memoria y una disminución de su capacidad intelectual que le dejan incapacitado para "soportar la complejidad legal de un proceso judicial".

En este comentario se emplean los términos cognición o capacidad cognoscitiva para englobar funciones mentales tales como la orientación de tiempo, lugar o persona, la memoria en sus diferentes formas, la concentración, atención, lenguaje, juicio, raciocinio, etc., que son fundamentales para enfrentar un proceso judicial.

Factores que pueden afectar la capacidad intelectual del Senador Pinochet

Puesto que la incapacidad del paciente para enfrentar un juicio se debe a una pérdida de capacidad cognoscitiva, es apropiado valorar sus trastornos de salud según el efecto que puedan tener sobre esa capacidad. El informe abunda en información médica no relacionada con este punto, y se hace necesario separar lo esencial de lo superfluo. Con este criterio, los trastornos contenidos en el historial médico del paciente, su estado de salud actual y los tratamientos que recibe, pueden clasificarse en 4 grupos de factores:

I. Patologías no relacionadas con el detrimento de la función cognoscitiva del paciente

1. Asma, diagnosticada en 1980
2. Neuropatía diabética
3. Artropatía de rodilla izquierda. Sinovectomía artroscópica parcial en 1996
4. Ataque previo de gota
5. Rinitis atópica permanente
6. Operación anterior de hernia inguinal izquierda
7. Descompresión de la zona lumbar de la columna vertebral por estenosis de la columna y prolapso de las vértebras L4/5 L5/S1 en octubre de 1998. Ulceras postoperatorias por presión isquial
8. Bocio multinodular
9. Rasgos característicos de enfermedad de Parkinson

II. Patologías indirectamente relacionadas con el detrimento de la función cognoscitiva del paciente

1. Diabetes melitus del tipo 2, en tratamiento con hipoglucémicos orales. La diabetes, aún en su forma no dependiente de insulina, puede predisponer a enfermedades arteriales las que a su vez pueden contribuir a causar pérdida cognoscitiva. Se puede aceptar por lo tanto que esta enfermedad ha desempeñado un papel en el desarrollo de la enfermedad cardiovascular de este paciente.

2. Defectuoso comportamiento cardíaco identificado en 1992. Se le instala un marcapasos y se le prescribe amiodarona. A partir de este informe no es posible conocer exactamente cuál es el "comportamiento cardíaco identificado en 1992 " ni saber si tal trastorno era o es aún capaz de inducir enfermedad tromboembólica cerebral, o si su corrección por marcapaso y drogas ha hecho tal complicación menos probable. Aún así, es apropiado considerar que ese trastorno puede tener relación con la enfermedad vascular que a su vez pudiera haber contribuido a ocasionar un déficit cognoscitivo. Sin embargo es pertinente hacer presente que cualquier déficit cognoscitivo presente no tiene relación alguna con la gravedad o cronicidad del trastorno de la función cardíaca o de aquellas de la diabetes.

III. Patologías directamente relacionadas con el detrimento de la función cognoscitiva del paciente

1. Ataques isquémicos de carácter pasajero en junio de 1997 y septiembre de 1999. Si estos ataques se debieron a trastornos cerebrales que involucraron destrucción de tejido, cabe deducir que pueden tener una relación directa con una deficiencia de la capacidad cognoscitiva. Ataques de este tipo no tiene necesariamente una relación directa con los déficits de la capacidad cognoscitiva, aún si se demostrara daño tisular. Los factores esenciales que determinan la presencia o ausencia de repercusiones en la cognición, y la cuantía de las mismas, es la localización de las lesiones y el volumen total de substancia cerebral que ellas representan. El informe que se comenta aquí no contiene información acerca de estos factores.

IV. Otros factores que pudieran influir en la función cognoscitiva del paciente

1. Hipotiroidismo inducido por la amiodarona. Terapia sustitutiva a base de tiroxina. El hipotiroidismo puede inducir deficiencias cognoscitivas transitorias (o estados confusionales agudos) o prolongadas (que podrían simular demencia). La terapia de reemplazo no necesariamente previene tales cuadros, ya sea por problemas de incumplimiento o de dosificación de tiroxina.

2. Sordera debida a trauma acústico. Los problemas de comunicación generados por una sordera marcada pueden inducir frustración, ansiedad, fatiga y otros estados mentales que pueden reducir la eficiencia de tareas que requieren cognición intacta o suficiente.

3. Síntomas prostáticos de nocturia y urgencia -evolucionados a peor entre el 27 de julio de 1999 y el 5 de octubre de 1999. El prostatismo pudiera influir en el estado mental del paciente. Episodios de retención urinaria, además de factores asociados a los síntomas prostáticos como sueño interrumpido e infección urinaria pueden causar mengua de la cognición a través de estados confusionales agudos.

4. Tratamiento farmacológico. Este es un aspecto de gran importancia en este caso, puesto que, debido a factores fisiológicos propios de la edad avanzada, el tratamiento con drogas en un paciente de 80 años tiene más riesgos y dificultades que en el paciente más joven. El potencial de efectos secundarios e interacciones se multiplica con el uso de numerosos agentes.

Las drogas que el senador Pinochet debe emplear en forma diaria son las siguientes:
1) Budesonida
2) Metformina
3) Finasteride
4) Nimodipina
5) Allopurinol
6) Amiodarona
7) Tiroxina
8) Terazosina
9) Citalopram
10) Clopidogrel
11) Terbutalina

Según el British National Formulary (publicación periódica de la British Medical Association y la Royal Pharmaceutical Society of Great Britain), algunas de estas drogas pueden individualmente producir efectos sobre el estado mental de los pacientes. Entre esos efectos se pueden mencionar:
1) fatiga (amiodarona)
2) astenia (citalopram)
3) falta de energía (terazosina)
4) mareos (terazosina, clopidogrel)
5) vértigo (allopurinol, clopidogrel)
6) somnolencia o sopor (allopurinol, citalopram)
7) agitación o excitación (tiroxina)
8) tensión nerviosa (terbutalina)
9) nerviosidad, ansiedad (citalopram)
10) hipotensión (nimodipina)
11) cefalea (amiodarona, terbutalina, clopidogrel, citalopram)
12) amnesia, confusión mental, tendencia a bostezar, problemas de concentración (citalopram)

Cabe mencionar que citalopram puede además inducir alteraciones del gusto, temblor y otros trastornos motores.

Cuando se deben utilizar 11 diferentes medicamentos en un paciente octogenario, la posibilidad de que se manifiesten ciertos efectos colaterales, particularmente aquellos que comprometen las funciones mentales, aumenta. Fuera de los riesgos específicos de cada droga individualmente considerada, existen además riesgos derivados de la interacción y de la potenciación entre ellas. Tales efectos pueden también manifestarse en trastornos del estado mental, incluyendo disminución transitoria o prolongada de la capacidad cognoscitiva.

Los factores que se mencionan aquí pueden haber influido o sido la causa de algunos de los episodios transitorios sufridos por el paciente en el pasado reciente. Asimismo, ellos pudieron haber perjudicado la validez de las pruebas psicométricas y cognoscitivas llevadas a cabo el 7 de febrero de 2000.

Exámenes clínicos y de laboratorio

Muchos de los resultados de investigaciones y exámenes clínicos presentes y pasados citados en el informe que se comenta, no arrojan resultados anormales y son redundantes para este comentario. Aquellos hallazgos positivos, pueden también clasificarse en 3 grupos de acuerdo a la influencia que pudieran tener en el estado mental del paciente.

I. Hallazgos clínicos y de laboratorio que revelan anormalidades que no tienen relación con la función cognoscitiva del paciente

- EEG menores componentes theta no específicos bilateralmente

- Volumen residual de vejiga 120 ml

- Molestias posteriores a la descompresión quirúrgica vertebral de 1998

- Recientes dificultades al caminar e insensibilidad de las plantas de los pies

- Dificultades derivadas del parkinsonismo, problemas urinarios, dolores somáticos, disminución de destreza manual, etc.

La mayor parte de las anormalidades encontradas en el examen físico tampoco son pertinentes con la valoración de la capacidad cognoscitiva en este paciente. El examen neurológico es normal para la gran mayoría de sus secciones. Los hallazgos positivos no tienen relación con el estado mental del paciente. Cabe anotar, por razones que quedarán claras más adelante que se constató la existencia de "reflejos primarios", reflejo de mueca presente y palmomental positivo bilateral más a la izquierda que a la derecha. Además se registró respuesta extensora plantar bilateral.

II. Exámenes clínicos y de laboratorio que revelan anormalidades que pudieran relacionarse indirectamente con la función cognoscitiva del paciente

- Estudios Doppler de carótida y vértebras muestran ateroma. Aparentemente este factor no fue considerado significativo para los clínicos que examinaron al Senador.

- Severa sordera pero es capaz de mantener una conversación con su audífono conectado. Por este motivo, este déficit no tiene relevancia para juzgar la capacidad del paciente para asistir a un juicio.

III. Hallazgos clínicos y de laboratorio que revelan anormalidades que pudieran relacionarse directamente con la función cognoscitiva del paciente

- Escaneo de CT coherente con pequeñas lesiones isquémicas, existe también un cierto engrandecimiento ventricular y una atrofia menor, compatible con un leve deterioro primario degenerativo.
Cabe comentar que las lesiones isquémicas son "pequeñas" pero no están descritas por su localización. Así, la significación clínica que pudieran tener es incierta. El radiólogo informó que la atrofia menor y el aumento de tamaño ventricular eran compatible con un trastorno "primario degenerativo", es decir con demencia. Con sabiduría, los clínicos descartaron esta posibilidad, sin duda porque es un hecho bien conocido que tales alteraciones se encuentran en una proporción considerable de personas mentalmente normales de edad avanzada. El diagnóstico de la demencia en cualesquiera de sus formas o grados de progresión no se hace ni por la imagen ni por las pruebas psicométricas. Normalmente en el Reino Unido las demencias las diagnostican los psiquiatras especializados en las enfermedades mentales de la vejez, con ayuda de un equipo multidisciplinario.

- 10 meses de empeoramiento de memoria, acentuado en época reciente. Dificultades para recordar nombres de personas, fechas y acontecimientos remotos. Episodios transitorios para reconocer personas, convertir ideas en habla, darse cuenta de situaciones inmediatas.

- Un episodio de visión borrosa, otro de circunlocución, disfasia nominal, temblor frontal, rostro inexpresivo, pobreza de reflejos y espasmos mandibulares. Los médicos personales del Senador diagnosticaron "Sucesos cerebrales de carácter isquémico" y "múltiples pequeños infartos cerebrales bilaterales."
No es de modo alguno una certeza que todos estos episodios son vasculares en origen. Algunos pudieran explicarse por factores comentados más arriba (ver: "IV. Otros factores que pudieran influir en la función cognoscitiva del paciente"). Un periodo de episodios breves y problemas de memoria de sólo 10 meses es muy breve para una demencia significativa. Un periodo de evolución relativamente corto es compatible con el descenso leve de la capacidad cognoscitiva determinada por el Mini Mental Estate Examination (puntuación: 23/30).

- Depresión durante el verano de 1999; pérdida de interés en actividades que antes desarrollaba. Aparentemente, este problema ha sido resuelto. Durante el examen el paciente se mostró alerta, cooperador, sin ninguna evidencia de depresión, aunque sí con fatigabilidad fácil.

- Cerebración: Mostró lentitud de comprensión y dificultad en comprender instrucciones complejas. Mostró bradifrenia y un habla circunlocutoria pero ninguna disfasia de nivel inferior.
No hay más elaboración de estos síntomas descritos en términos generales. Cuando los clínicos utilizaron un instrumento cuantitativo (Mini Mental State Examination), sus resultados no son congruentes con la descripción general que figura más arriba.

- Escaner CT de la arteria basilar del cerebro. Moderada atrofia generalizada con evidencia de infartos lacunares. Ningún cambio significativo desde el anterior escáner.
No se dispone de la fecha de este escáner ni de la del anterior. La ausencia de variaciones significativas entre estas dos imágenes indica una ausencia de progresión detectable del daño vascular.

- Pruebas de inteligencia
1. Wechler: Numérico: 75; Vocabulario: 125; Similitudes: 110; Dibujos geométricos: 75
2. Matrices progresivas: 100
Ambas pruebas de inteligencia coinciden en indicar que el Senador Pinochet presenta hoy un nivel de inteligencia dentro del rango normal. Una inteligencia normal es suficiente para participar en un juicio. La circunstancia que el nivel actual pudiera ser inferior al que detentaba en el pasado no tiene relación con el tema de la capacidad de seguir un juicio.

- Pruebas de memoria:
1. Dibujo:12/20
2. Relato breve: 1/16
3. Objetos: 3/12
Memoria después de 30 minutos: Dibujos: 6/12; Relato: 0; Objetos: 6/12

Crítica a las conclusiones de los facultativos que examinaron al senador pinochet

Las conclusiones a que arribó el equipo médico que examinó al senador Pinochet están contenidas en la carta fechada 6 de enero de 2000, que lleva las firmas de J. Grimley-Evans, M.J. Denham y A.J. Lees. Esas conclusiones serán examinadas aquí en el orden en que aparecen en dicha carta.

Mientras no cabe dudar de la existencia de lesiones cerebrales que muy probablemente están causadas por enfermedad vascular, no hay suficiente base para calificar esas lesiones como progresivas. Desde luego, no existe evidencia anatómica de progresión si se consideran los estudios por la imagen en este paciente. Parece claro, a partir del informe, que el escáner cerebral que revela infartos lacunares no muestra variaciones con respecto al escáner anterior, y desde este punto de vista las lesiones son estacionarias. La evaluación puramente clínica de la progresión del daño cerebral vascular no es fiable. Este paciente ha presentado episodios transitorios compatibles con isquemia y con infartos, de los cuales se ha recuperado clínicamente.

El periodo de 10 meses que los facultativos asignan a la evolución de estos trastornos es demasiado breve para valorar la progresión de la enfermedad más probable en este caso, es decir un daño cerebral leve por multiinfartos, que cursa durante años y cuya naturaleza misma se caracteriza por fluctuaciones en la intensidad de sus manifestaciones clínicas.

Por otro lado, el informe no ofrece comentario alguno sobre el diagnóstico diferencial de los episodios sintomáticos breves. En un paciente sometido a tratamiento simultáneo por drogas que causan hipotensión y efectos sobre el estado mental, los efectos colaterales no deseados de alguno o varios de esos agentes ofrecen una explicación plausible que no puede ignorarse. Asimismo, la patología concomitante (ver: "IV. Otros factores que pudieran influir en la función cognoscitiva del paciente") ofrece otra explicación alternativa.

Más adelante se afirma que existen pruebas críticas que probarían un daño cerebral extenso. Se menciona "daño en la zona piramidal que provoca espasmos en los ganglios basales", lo que a su vez produce síndrome parkinsoniano. Aún cuando esa no haya sido la intención de los autores del informe, se crea la impresión de que los síntomas de la enfermedad de Parkinson, un trastorno de los movimientos, está asociados a una causa unitaria de daño extendido en el cerebro. La verdad es que la presencia de éstos síntomas no es signo inequívoco de daño orgánico cerebral, y las causas de parkinsonismo son múltiples. Por otro lado, ya no se reconoce la arterioesclerosis cerebral como causa de síntomas de Parkinson.[1] Además, "es difícil establecer una relación causal (con el parkinsonismo) con la enfermedad cerebral arterial, cuando ésta existe. Ambos trastornos pueden ocurrir en forma simultánea simplemente por coincidencia."[2]

Otra supuesta prueba crítica de la existencia de un daño cerebral de los lóbulos frontales constituye, según el informe, la presencia de "reflejos primitivos". Dichos reflejos no son en absoluto una manifestación inequívoca de daño frontal, pues se encuentran presentes en tanto en pacientes con daño cerebral orgánico, como en pacientes que padecen de enfermedades mentales sin daño cerebral.[3] También se han descrito estos reflejos en un 20% de personas normales de 30 y 40 años, y en un tercio de los mayores de 60. Asimismo, la incidencia de estos reflejos en la población general se incrementa de acuerdo con la edad.[4]

Los facultativos han demostrado la existencia de deficiencias en la memoria de este paciente, lo que no ofrece lugar a discrepancia. Sin embargo la interpretación de los resultados merece un análisis más detenido (ver más adelante) pues es la valoración de la cuantía y significación que de dicho déficit se hace en el informe, la que parece equivocada.

Se atribuye a las zonas irrigadas por la arteria basilar gran parte de las dolencias citadas. Sin embargo no hay mención de exámenes apropiados para evaluar el estado de esa arteria. Lo único que se aduce al respecto son los indicios de calcificación que presenta dicho vaso en los exámenes de CT. No ha habido tiempo para encontrar las referencias necesarias para refutar este punto de manera docta, pero es un hecho clínico bien conocido que la calcificación de una arteria es un factor que con frecuencia no tiene significación clínica, y que la calcificación de la arteria basilar es con no poca frecuencia un hallazgo fortuito. En esta parte de sus conclusiones, los autores del informe dan por demostrada, sin aportar nuevos antecedentes, la existencia de un daño de los lóbulos frontales, algo que se ha refutado ya más arriba. Más grave aún para la credibilidad de ese informe, sus autores presentan la no demostrada presencia de daño frontal como una indicación de que el enfermo padece de una enfermedad arterial generalizada del cerebro. Tales asertos constituyen otra gran debilidad de ese informe.

Finalmente, este comentario se concentrará en discutir las razones por la cuales se considera que el Senador Pinochet no está capacitado para participar en un juicio.

Dice el informe que una de las razones está en los fallos de memoria para acontecimientos remotos y recientes. Los tres clínicos que examinaron al paciente durante la sesión de la mañana, lo sometieron a una prueba de 30 secciones llamada Mini Mental State Examination. Esta prueba fue propuesta por Folstein en 1975 y goza de gran popularidad no sólo en el ámbito clínico, sino que también en la investigación. A pesar de su relativa brevedad, permite valorar orientación, memoria, atención, concentración, capacidad de nombrar objetos, obedecer órdenes escritas y verbales, así como la capacidad de escribir y copiar una figura geométrica. La puntuación máxima es 30, mientras que puntuaciones menores de 24 indican un déficit de la cognición. El paciente obtuvo 23 puntos, lo que sugiere la presencia de un déficit cognoscitivo leve. No hay información acerca de cuáles fueron las respuestas incorrectas, lo cual revela una deficiencia seria del informe.

Esta prueba se utiliza ampliamente por los psiquiatras que se especializan en la tercera edad, ya que cubre las principales funciones cognoscitivas que pueden alterarse en la demencia. La prueba de Wechler utilizada por la Dra. Wyke es un instrumento más limitado, puesto que su principal objetivo es medir la inteligencia, motivo por el cual no se le utiliza en el diagnóstico de la demencia. Que el paciente haya demostrado un cociente intelectual dentro del rango normal indica mas bien que sería capaz de asistir a un juicio, y no que no lo fuera. La comprobación de que algunos aspectos de esta prueba sugieren que ha habido una pérdida teórica de inteligencia con respecto a niveles previos, no hace diagnóstico de demencia ni tiene que ver con la capacidad de asistir a un juicio.

El resultado 23/24 en un test indicaría la posibilidad de una demencia leve, pero ningún psiquiatra se apresuraría a dar un diagnóstico definitivo. Normalmente el diagnóstico se hace una vez que se ha llevado a cabo una evaluación clínica, psicológica y social durante un periodo apropiado de observación y sólo cuando se ha excluido toda condición concomitante que pudiera explicar la disminución cognoscitiva. La estimación de gravedad de la pérdida cognoscitiva en este caso se hizo aparentemente sobre la base de pruebas de memoria que se realizaron en la tarde, y a costa de no tomar en cuenta el resultado del Mini Mental State Examination realizado en la mañana.

La puntuación de la mañana contradice el bajo resultado que el paciente obtuvo esa misma tarde con la Dra. Wyke. Lejos de buscar una explicación para esta importante discrepancia, los informantes se limitaron a añadir las conclusiones de la Dra. Wyke a su informe. Existen varias soluciones posibles para este fenómeno, las principales de entre ellas se relacionan con la fácil fatigabilidad de este paciente, y con las acciones tanto terapéuticas como no deseadas de los fármacos que se le administran. Incluso dentro de la misma sesión de la neuropsicóloga se advierten discrepancias, ya que el fallo de memoria que se informa en las pruebas formales no se relaciona con la adecuada memoria para hechos y fechas pasadas que el paciente fue capaz de demostrar al inicio de las pruebas. La ausencia de todo esfuerzo por discutir explicaciones alternativas válidas o diagnósticos diferenciales posibles constituye otra de las debilidades del informe que se comenta.

Dice el informe que la capacidad limitada para comprender frases y preguntas complejas, a causa de los problemas de memoria, y por tanto, la incapacidad para procesar adecuadamente la información verbal, incapacita al paciente para asistir a un juicio. Esta capacidad sólo aparece afectada en las pruebas de la tarde, y sólo de manera parcial. Es evidente que con adecuada repetición y explicación, el paciente pudo seguir instrucciones y colaborar adecuadamente con exámenes y tests. Llamativamente, incapacidad completa de comprender instrucciones se constataron en la sesión de la tarde, luego de muchas horas de alternar con distintos especialistas en presencia de varias personas. Un estado de fatiga y confusión transitorio podría explicar también esta discrepancia.

La "merma de su capacidad para expresarse de forma audible, comprensible y coherente" constituye para los examinadores otro factor que indicaría una incapacidad para asistir a un juicio por parte del paciente. La demostración de que la merma de tales capacidades no es suficiente para impedir una comunicación eficaz está en el éxito que tuvieron los facultativos en la mañana y la Dra. Wyke en la tarde para terminar con éxito sus respectivas evaluaciones. Fuera de ello, a lo largo del informe hay bastantes referencias a la capacidad del paciente para entender, responder, colaborar, etc. como para concluir que se dio tal vez demasiado peso a reducciones de ciertas capacidades cognoscitivas que sólo se hicieron evidentes por la tarde del día del examen.

Finalmente, se indica que la tendencia a la fatiga impediría al paciente a asistir a un juicio. Claramente dicha tendencia existe por razones de edad, enfermedades físicas, leve deterioro cognoscitivo y acción de drogas, por nombrar sólo las más evidentes. Sin embargo, la tendencia a la fatiga no constituye una causal legal para aducir que una persona no pueda asistir a un juicio.

Los informantes reiteran su convicción de que los impedimentos identificados se deben a daños cerebrales, ya que coinciden con los síntomas de la dolencia y son homogéneos en su manifestación. Ya ha se ha referido este comentarista a la sorprendente ausencia en el informe de toda consideración por explicaciones clínicas alternativas. Se remite al lector a los defectos que tiene la argumentación de los informantes respecto a lo que llaman daño cerebral extenso.

El comentario acerca de que el estrés que probablemente ocasionaría el juicio provocaría reacciones fisiológicas que podrían acelerar el progreso de la dolencia vascular, demasiado hipotético como para merecer comentarios, no aporta ni a la comprensión del pronóstico, ni a la cuestión médico-legal sobre si el paciente está capacitado o no para asistir al juicio.

Comentario final

La recomendación de que el Senador Pinochet esta incapacitado por razones de enfermedad mental para enfrentar un juicio no se compadece con la evidencia médica disponible.

El informe que se acompaña sobre capacidad para enfentar un juicia ayudará a entender mejor esta opinión. 

Dr Enrique Zapata
Consultant Psychiatrist & Medical Director
Milton Keynes Community NHS Trust
Hospital Campus
Milton Keynes
U.K.

Notas:
- Introducción legal
1. Chiswick, David, Fitness to stand trial and plead, mutism and deafness, in Bluglass, Robert and Bowden, Paul (ed.), Principles and Practice of Forensic Psychiatry, London: Churchill Livingstone, 1990, pp.171-177; p.172.
2. Ibid., p.174.
3. Ibid., p.172.
4. Ibid., p.174.
5. Ibid. (Nuestro énfasis.)
6. Ibid. (Nuestro énfasis.)
7. Ibid. (Nuestro énfasis.)
8. Ibid. (Nuestro énfasis.)
- Comentario médico
1. Eadie & Sutherland (1964) J Neurol Neurosurg & Psychiatry 27, 237-240; Pallis (1971) BMJ, 3, 683-690.
2. Lishman, WA (1998) Organic Psychiatry. 3rd Ed. Blackwell Science.
3. Keshavan et al (1979) Ind J of Psych 21, 267-270.
4. Jacobs & Grossman (1980) Neurology 30, 184-188.

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