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Exclusivo para Remember-Chile, 19.3.00

EL CEREBRO DEL GENERAL

A la luz del informe de los médicos ingleses, un especialista en psiquiatría del adulto mayor comenta sobre la salud mental del senador Pinochet y su aptitud para ser sometido a un juicio.

Dr. Enrique Zapata

Los que hayan visto al general Pinochet tras un largo vuelo de regreso caminar bien y sonriendo - abrazando aquí y besando allá - coincidirán con los médicos ingleses respecto a que "físicamente el Senador Pinochet podría en el momento actual presentarse a juicio". Los más observadores, sin embargo, habrán constatado que el paciente, mano y bastón en alto, no avanzaba con los pasitos cortos e inseguros que describieran esos facultativos. ¿Habrá razones para dudar también del "daño cerebral extenso y progresivo" que encontraron esos clínicos?

Como se sabe, el informe inglés concluyó que el ex mandatario no estaba apto, por razones de incapacidad mental, para ser sometido a proceso. Y el ministro Straw aceptó ese veredicto, liberándolo. Así, la importancia de ese documento es superlativa, y resulta apropiado examinar su validez a la luz de los criterios legales que utilizan los tribunales ingleses para decidir si un acusado tiene o no la aptitud psicológica para hacer frente a un proceso legal.

En Inglaterra, el tema tiene su origen en el caso de la Reina contra Pritchard (1836), figura en la ley de Procedimiento Criminal (Insanía) de 1964 y se establece, como es tradicional es ese país, en el precedente de la práctica judicial. Se supone que existe capacidad para ser sometido a juicio cuando el acusado puede dar instrucciones a su abogado, declararse culpable o inocente frente a la acusación, impugnar a un miembro del jurado, y comprender la evidencia. No se señalan criterios clínicos específicos, de modo que un trastorno mental grave no descarta la posibilidad de un proceso judicial. El meollo de todo este asunto está en la capacidad del acusado para comprender y comunicarse. En otras palabras, lo único que importa es la presencia o no de un defecto mental capaz de privarlo de la facultad de participar en forma satisfactoria en el proceso judicial.

Chiswick (1990) nos da una idea de la magnitud de esta incapacidad: "Habitualmente la apariencia y conducta general del acusado, su uso del lenguaje y su capacidad de contestar preguntas no dejarán duda alguna en el entrevistador acerca de la incapacidad del acusado. Indudablemente, … la anormalidad se pondrá de manifiesto dentro de los primeros minutos de la entrevista. La incapacidad para enfrentar un juicio se podrá invocar cuando el acusado… presente tal alteración del afecto, de los procesos del pensar o de la cognición que harán que tanto la comprensión como la comunicación estén seriamente impedidas."

Por la evidencia invocada en el informe, no cabe disputar la existencia de un daño cerebral en este caso. La cuestión es establecer su cuantía, y de modo aún más importante, si es capaz de inducir incapacidad médico-legal según los criterios reseñados más arriba. Catalogado de contundente e irrebatible, el informe inglés contiene una exagerada acumulación de patologías e información médica que, aunque impresionante, pueden descartarse de una plumada. Hernias, artropatías, chorro urinario débil, en fin, la caja de Pandora que cualquier octogenario lleva consigo, no tienen relación alguna con la capacidad mental para ser procesado. Asimismo, innumerables pruebas de laboratorio y descripciones del examen clínico sólo parecen figurar en el informe para reforzar la idea de escrupulosidad, pero resultan superfluos para determinar la mencionada aptitud. Lo esencial en este paciente se reduce a la diabetes, que pudo predisponer a enfermedades arteriales, y los trastornos cardiovasculares, que pudieron haber causado coágulos cerebrales. La única prueba fehaciente de daño orgánico cerebral son los "infartos lacunares" que se demostraron en los escáneres cerebrales. Para esas pequeñas áreas de tejido lesionado, que normalmente se miden en milímetros, no hay mención de volumen o localización, pudiéndose inferir por tanto que constituyen los hallazgos habituales que son típicos para este grupo de pacientes. Aunque su presencia de esas lesiones tiene innegable importancia clínica, no la tiene desde el punto de vista forense puesto que son muchas las personas mayores de sesenta años que trabajan, enseñan, gobiernan y son llevadas a juicio con análogo historial e idénticas lesiones. Porque, a menos que sean de gran volumen total o estén situadas en una estructura crucial del cerebro, ellas no afectarán necesariamente la capacidad intelectual.

Si esas imágenes no son de por sí prueba de incapacidad mental ¿lo será un daño cerebral más grave? En sus afirmaciones más aventuradas, los facultativos aseguran que "existen pruebas críticas de que los daños se extienden por el cerebro. Esto incluye un daño de la zona piramidal … que produce características de la enfermedad de Parkinson. La presencia de reflejos «primitivos» indica daños en los lóbulos frontales, y la pérdida de memoria es atribuible al daño bilateral de la estructura de los lóbulos temporales". Este párrafo es clave, y su engañosa ciencia ha impresionado a miles. Y sin embargo, no resiste un análisis médico basado en la evidencia. Desde luego, los síntomas de Parkinson son enteramente redundantes al asunto de la adecuación intelectual para un juicio, pues se refieren a los movimientos físicos. Fuera de ello, tampoco constituyen "prueba crítica" de daño cerebral orgánico pues pueden originarse por causas no orgánicas. Y distan mucho de probar un daño vascular. Por ejemplo, Lishman (1998) afirma que ya no se reconoce la arterioesclerosis cerebral como causa de síntomas de Parkinson, que resulta difícil establecer una relación causal con la enfermedad cerebral arterial, cuando ésta coexiste, y que ambos trastornos pueden concurrir simplemente por coincidencia.

El informe continúa: "aunque gran parte de las dolencias se puede atribuir a las zonas del cerebro que reciben riego de la arteria basilar (que presenta indicios de calcificación en los exámenes de CT), los daños del lóbulo frontal son síntomas de una enfermedad arterial más generalizada." Aquí el informe atribuye el supuesto daño cerebral a alteraciones de la arteria basilar, mencionando al pasar que hay indicios de calcificación de esa arteria. Abrumado por la acumulación de información, el desprevenido lector puede aceptar que el depósito de calcio es una prueba inequívoca de deterioro arterial. Y es natural que así lo crea, sino ¿para qué mencionarlo? Pero una yuxtaposición habilidosa de conceptos no hace verdad: cualquier clínico sabe que la calcificación arterial es un hallazgo tan frecuente como anodino, y que el daño arterial que importa, porque causa lesión orgánica, sólo puede revelarse mediante estudios arteriales especializados.

¿Y los así llamados reflejos primitivos, acaso no demuestran daño cerebral? Pues no, no lo demuestran en absoluto; y que así se asevere sorprende, y además irrita. Porque ya en 1980 Jacobs y Grossman demostraron que dichos reflejos están presentes en un tercio de personas normales mayores de 60 años, y que su incidencia en la población general se incrementa con la edad. Más extraño aún: sobre la espuria base de los reflejos primitivos se da por demostrado el daño del lóbulo frontal, y después se afirma que el deterioro de ese lóbulo es a su vez una demostración de "una enfermedad arterial más generalizada". Osados clínicos, fantasiosos. Porque aquí acaba el reino de la evidencia y se ingresa al plano de la ficción: una premisa falsa sólo puede originar una deducción imaginaria.

¿Y qué decir de lo progresivo del daño? Porque el informe expresa que el daño cerebral, además de cuantioso, es progresivo. Pues bien, esta afirmación tampoco aparece sustentada en el informe. El día del examen se hizo un escáner cerebral que no mostró "ningún cambio significativo desde el anterior escáner." No sabemos la fecha exacta del examen previo, pero la ausencia de variaciones entre las dos imágenes indica una ausencia de progresión del daño vascular, en flagrante contradicción con la conclusión de "daño cerebrovascular progresivo" que tanto impresionara a Jack Straw.

De modo que las "pruebas críticas", en realidad no lo son; y que la aseveración de más impacto, es decir la existencia de daño cerebral generalizado y progresivo, no tiene fundamento. Nos resta analizar si la alteración de memoria es o no evidencia de "daño bilateral de la estructura de los lóbulos temporales". Naturalmente, ello dependerá de la cuantía de la pérdida de memoria, y de la validez de las pruebas llevadas a cabo para medirla.

En la mañana del examen, los médicos se comunicaron bien con el paciente, y comprobaron que el funcionamiento de sus facultades mentales superiores estaba en el límite de la escala. En efecto, el Mini-examen del estado mental, una prueba de 30 secciones que mide memoria, orientación, tareas prácticas visuales, de escritura, de comprensión y varias otras, arrojó un resultado de 23 puntos, muy cercano al límite de 24. Ello sugiere, en el peor de los escenarios, un posible daño orgánico leve. En el mejor de los casos, ello indicaría ausencia de daño. La prueba es confiable y ampliamente utilizada en la práctica clínica y en la investigación, y es imperdonable que no haya sido tomada en consideración a la hora de las conclusiones.

¿Cómo es posible que una puntuación de 23 pueda ocurrir con un cerebro intacto?. Entre las explicaciones posibles de un resultado "falso positivo" están la fatigabilidad y la acción de las drogas, que individualmente, o en forma combinada pueden afectar el estado mental del paciente. Obviamente, otra causa podría ser la simulación, que no consideraremos aquí a pesar de que todos los médicos hemos sido engañados alguna vez por pacientes que tenían una motivación poderosa para parecer más enfermos que lo que estaban.

Pero volvamos a ese largo día de exploraciones médicas sucesivas: en la mañana el Sr. Pinochet se muestra capaz de entender y comunicarse con los médicos, bromea y conversa con ellos, y obtiene 23 puntos en el mini-examen. Al comienzo de la tarde, demuestra un cociente intelectual normal, y es capaz de entender y responder las diferentes secciones del test de inteligencia, rememora hechos de su historia personal y de la de su país, y demuestra un empleo del lenguaje muy superior al promedio. Y sin embargo, al final de la jornada, su rendimiento cae estrepitosamente: no puede recordar más que uno de 16 elementos de un relato breve, y sólo 3 de 12 objetos examinados. Este resultado para la función memoria es tan anómalo y tan contradictorio con el rendimiento obtenido horas antes, que debía haber alertado al grupo y generado una discusión esclarecedora entre los especialistas. Sin embargo, el líder informa que los resultados de esa tarde le fueron comunicados por la Dra Wyke sólo al día siguiente, y que él se limitó a anexarlos al informe principal, sin mayor cogitación. Excluyendo una simulación, se nos ocurre pensar que la fatiga propia de un octogenario privado de la siesta, tras largas horas de exámenes, bajo los efectos de 11 medicamentos, varios de los cuales tienen reconocidos efectos colaterales e incluso terapéuticos que inciden sobre las funciones mentales, podría explicar esta caída. Inexplicablemente, los examinadores no se plantearon esta posibilidad. Si antes estábamos en el terreno de la ficción médica, ahora estamos ante una situación de lesa prudencia clínica y rápido gatillo diagnóstico. Me atrevo a afirmar que ante tal discrepancia, hasta el más modesto de los psicogeriatras se habría puesto en guardia, y habría planeado repetir los exámenes cognitivos en otra oportunidad, y quizá habría considerado emplear otros tests más amplios de evaluación de memoria y otras funciones mentales.

La verdad es que para verificar si el paciente estaba capacitado mentalmente para enfrentar la justicia, habría bastado un simple examen psiquiátrico, extendido en un corto periodo para solucionar posibles inconsistencias internas. Resulta sorprendente que en una comisión médica llamada a opinar en un caso que hizo fallar dos veces a los Lores, por eso de que la justicia no sólo debe ser honrada sino que parecerlo, no haya contado con un especialista en psiquiatría del anciano, ni siquiera con un psiquiatra general (en la lista de miembros del Royal College of Psychiatrists, no encontramos el nombre de la Dra. Wyke).

A pesar de todo, y tomando en cuentas los criterios legales mencionados más arriba, el informe permite una conclusión opuesta a la de los informantes. Se puede afirmar que hay un daño cerebral anatómico que no es extenso y que existe un déficit cognitivo que a lo más es leve; se puede concluir que el paciente muestra una inteligencia normal y que la falla de memoria mostrada en la tarde es a todas luces un artefacto. Se puede aseverar que el Sr. Pinochet no presentaba "una apariencia y conducta general, un uso del lenguaje y una capacidad de contestar preguntas que no dejaban duda alguna acerca de su incapacidad." Tampoco la anormalidad se puso "de manifiesto dentro de los primeros minutos de la entrevista" como nos pide Chiswick. Todo lo contrario, el acusado desplegó una capacidad verbal excepcional, y durante la mayor parte del largo día, a pesar de su sordera y su fatigabilidad, demostró poseer una aptitud suficiente para comunicarse, entender y ser entendido en forma adecuada. Y fue capaz de colaborar en forma efectiva con cuatro profesionales que lo examinaron sucesivamente por largas horas - ningún juez habría sido tan riguroso. En fin, despojado de lo superfluo y lo dudoso, el informe habla por sí solo a quien sepa comprenderlo y confirma que en verdad el estado mental del Sr. Pinochet era suficientemente apto como para enfrentar apropiadamente un juicio.

El Dr. Enrique Zapata es especialista en psiquiatría del adulto mayor, médico director del Community Health Trust de Milton Keynes, y miembro del Royal College of Psychiatrists del R.U.

Bibliografía:

Chiswick, Derek (1990) Fitness to stand trial and plead, mutism and deafness, en: Bluglass, Robert and Bowden, Paul (ed.), Principles and Practice of Forensic Psychiatry, London: Churchill Livingstone, pp.171-177.
Jacobs & Grossman (1980) Neurology 30, 184-188.
Lishman, WA (1998) Organic Psychiatry. 3rd Ed. Blackwell Science.

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